장기요양보험

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장기요양보험이란


고령이나 노인성 질병 등의 사유로 다른 사람의 도움을 받지 않고서는 생활하기 어려운 노인들에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도.

고령화 사회로 급속하게 진전함에 따라 요양보호가 필요한 노인의 생활 자립을 지원함으로써 가족의 부담을 줄여주고, 늘어나는 노인 요양비와 의료비 문제에 적절하게 대처하고자 도입된 공적 제도이다. 요양보호가 필요한 노인은 급격하게 늘어나고 그 비용도 크게 증가하고 있고, 반면에 핵가족화와 여성의 사회참여 증가 등으로 가정 내에서 이들을 요양보호하기에는 한계가 있어, 2007년 4월 노인장기요양보험법이 제정되어 2008년 7월부터 노인장기요양보험제도가 시행되었다.


이 제도는 신체적·정신적 기능장애를 기준으로 수발 비용을 지급하며, 주로 비의료적 서비스로 구성되어 있다는 점에서 질병치료를 목적으로 하는 건강보험과 차이가 있다.


장기요양신청 대상은 스스로 일상생활이 곤란한 65세 이상 노인과 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 노인성 질환을 가진 65세 미만자이며 신청접수는 국민보험공단지사에 설치된 장기요양보험 운영센터와 시군구 읍.면사무소, 동 주민센터에서 할 수 있다.

신청인의 심신상태를 조사하여 '장기요양인정점수'를 산정하여 등급을 판정하며, 요양 1~5등급으로 판정 받을 경우 장기요양급여 서비스를 이용할 수 있다.


장기요양급여는 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 나뉘고, 재가급여에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호 등이 있다. 시설급여는 노인의료복지시설에 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지.향상을 위한 교육.훈련 등을 제공하는 것을 말한다. 노인장기급여요양보험에 필요한 재원은 건강보험 가입자의 보험료와 정부, 본인 부담금 등으로 충당한다.


본인 부담금은 재가급여의 경우 당해 장기요양급여비용의 15%, 시설급여의 경우 당해 장기요양급여비용의 20%이다.


이용절차


신청 자격 : 65세 이상의 노인과 65세 미만이라도 노인성질환을 가진 분
신청 장소 : 국민건강보험공단 노인장기요양보험 운영센터
신청 방법 : 방문, 팩스, 우편, 인터넷 등




장기요양보험을 신청하면 방문 조사 후 국민건강보험공단 내 지역별로 구성된 장기요양보험등급판정위원회에서 심사를 통해 등급을 받게된다. 등급은 점수에 따라 달라지며 등급에 따라 서비스도 달라지게 된다. 장기요양보험은 1~5등급으로 시설등급과 재가등급으로 나뉘어 있다. 1~2등급은 시설등급으로 요양원 같은 시설에 입소 가능하지만 3~5등급은 재가급여 혜택만 주어지므로 시설입소가 불가능하다.


  • 1등급 - 장기요양 인정점수 95점 이상
  • 2등급 - 장기요양 인정점수 75~94점
  • 3등급 - 장기요양 인정점수 60~74점
  • 4등급 - 장기요양 인정점수 51~59점
  • 5등급 - 장기요양 인정점수 45~50점
  • 등급 외(인지지원등급) - 장기요양 인정점수 45점 미만

     * 5등급과 등급 외의 경우 치매로 확인받은 경우에만 등급이 적용된다


등급신청


각 지역마다 '국민건강보험공단 OO지사 노인장기요양보험운영센터'가 있고, 직접 방문하거나 우편, 팩스, 인터넷, 유선으로 신청할 수 있다.


신청자가 65세 이상인 경우

장기요양인정 신청서와 의사소견서를 제출하면된다. 이때 각각의 서식은 별지로 정해져있는 서식이어야만하고 의사소견서의 경우 건강보험공단이 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있다.


신청자가 65세 미만인 경우

장기요양인정 신청서는 기본이고 의사소견서 또는 진단서를 함께 제출해서 치매나 중풍 등 노인성 질병여부를 알 수 있도록 해야한다.




직원의 방문


일단 신청을 하고나면 법이 정한대로 30일 이내에 등급판정이 나야되기 때문에 보통 14일 안으로 건강보험공단 직원이 어르신 댁으로 방문해 '인정조사'라는걸 한다. 보통은 직원 1명이 방문해서 어르신의 신체상태, 인지상태, 일상생활 수행수준, 관절가동범위와 근력수준 등을 확인하고 같이사는 자녀나 어르신의 배우자와 상담을 진행한다. 어르신을 볼때는 생각보다 상세하고 민망할 수 있는 질문을 하기도 하는데 오해하지 말자.


의사소견서 제출


신청할 때 의사소견서를 같이 내는 보호자(대리인)가 있지만 보통은 인정조사가 끝난 다음 담당 직원이 의사소견서를 언제까지 내라고 안내를 해준다.


등급판정


등급판정에는 건강상태뿐만 아니라 어르신이 혼자서 얼마나 일상 또는 사회생활을 할 수 있는 상태인지 확인하는 과정이 포함되어 있기 때문에 의사, 한의사, 간호사, 물리치료사 등 보건의료인 뿐만 아니라 사회복지공무원 같이 행정관련직종에 종사하는 사람도 위원으로 구성되있다. 한 달에 두 번 정도(2주에 한번씩이라고 보면 된다) 위원회가 열리고 있는데 울릉도 같은 도서 벽지는 한 달에 한 번 할 때도 있다.